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コラム

2023.01.19

『第三者行為による傷病の届出』の役割は?

従業員の方が事故に遭った際に、「『第三者行為による~』という書類を提出したのですが…」などと相談を受けたことはありませんか?

ややこしい名前の書類であり、名前を聞いただけではどのような役割を持つ書類なのかイメージがわきにくいかと思います。

今回は、『第三者行為による傷病の届出』という書類がどのような役割を果たしているかを解説したいと思います。

交通事故を例にとると、通常、交通事故が起こると被害者側の治療費(入院費や通院費が主です。)は加害者側の任意保険会社・自賠責保険が負担します。

しかし、なかには怪我と事故とは関係がない、既に怪我は完治しているなどの理由から当事者間に意見の相違が生じ、加害者側が被害者側の治療費の支払をしない場合があります。

それでも治療は必要ですので、被害者側が自費で入通院を行うことが考えられます。

多くの被害者の方は一時的に自身の保険証を利用し、自己負担額を限定して治療を継続することが多いように思われます。

治療完了後、自身が負担した治療費(通常は3割負担)のみを加害者側に請求することになります。

この場合に考えるべき点は、治療費の7割は健康保険が負担している点です。

本来的には、加害者の行為が原因で治療が必要になったのだから、健康保険が被害者の治療費を負担する理由はありません。

被害者側の必要に応じて健康保険が一時的に治療費を立て替えていますが、紛争が解決した際にはきちんと健康保険と加害者側との間で負担額の清算が行われなければなりません。

しかし、健康保険側からすれば、被害者が健康保険を利用して治療を行ったという情報を得るのみで、そもそもなぜ被害者の治療が必要になったのか、加害者がいるとしてその加害者がどこの誰なのか、どの保険に加入しているのか、紛争がどの段階にあるのかなど、被害者からの情報提供なしに紛争の事情を知る術がありません。

そこで必要になるのが『第三者行為による傷病の届出』になります。

被害者から健康保険にこの届出を行うことにより、加害者の行為が原因で治療費支払の必要が生じたこと、加害者や
加害者が加入する保険会社の名称等の加害者側の情報を健康保険側に提供する役割を持っているのですね。

健康保険側は被害者から届け出された情報をもとに立て替えた治療費の回収を行うことになります。

適切に加害者側に責任を負わせるためにも、『第三者行為による傷病の届出』の意味内容を理解し、情報提供を行うことが肝要と考えます。

<初出:顧問先向け情報紙「コモンズ通心」2022年11月5日号(vol.274)>

※掲載時の法令に基づいており、現在の法律やその後の裁判例などで解釈が異なる可能性があります。


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